Suggerimenti pratici del Chirurgo Pediatra
Le sinechie delle piccole labbra. Si devono trattare?
A. Messineo Dipartimento di Pediatria chirurgica Azienda Ospedaliera pediatrica Firenze
Dopo un primo articolo pediatrico sulle piccole anomalie dei genitali esterni maschili si continua con una problematica di
interesse femminile.
Le sinechie o aderenze delle piccole labbra sono la fusione parziale o completa delle piccole labbra sulla linea mediana. Si
ritiene che circa l’1% – 3% di tutte le bambine prepuberi presentino questa condizione e sono la motivazione dal 20% al 40%
della richiesta di visite specialistiche di ginecologia in ambulatori di chirurgia pediatrica. L’ età più colpita è quella compresa
tra i 13 e i 23 mesi, ma e’ possibile dai 3 mesi ai 6 anni e in rari casi fino alla pubertà. La diagnosi e’ fatta semplicemente con
l’ ispezione dei genitali esterni e non richiede ulteriori accertamenti strumentali, spesso sono gli stessi genitori che si
accorgono del problemino o e’ il pediatra durante una visita di routine. La causa e’ l’ ipoestrogenismo infantile e perciò e’ solo
una situazione transitoria e non è una patologia. Inoltre la possibilità di infezioni ripetute vaginali o delle basse vie urinarie o
intestinali anche subcliniche o una igiene non appropriata, che faciliti lʼaccumulo di sebo tra le piccole e le grandi labbra e
fattori individuali, tra i quali lesioni dermatologiche (psoriasi, eczemi, lichen scleroatrofico) e/o sequele di traumi (accidentali
ma anche abusi), giustifica il fatto che non tutte le bambine presentano le aderenze anche se l’ ipoestrogenismo e’ comune a
tutte nella prima infanzia. Alla nascita nessuna neonata presenta sinechie perchè e’ sotto l’effetto degli ormoni materni, e
nessuna adolescente lamenta questo tipo di problema quando si avvicina il menarca, perchè e’ iniziata la produzione di
estrogeni. Per tutti gli anni in cui, però, gli estrogeni non sono presenti, qualsiasi stimolo irritativo locale come il pannolino
(ecco il perche’ del periodo di massima incidenza) è in grado di indurre la chiusura delle piccole labbra secondarie alla
secchezza delle mucose irritate. In alcune bambine le sinechie possono rappresentare come abbiamo accennato, il primo
segno rivelatore di una malattia della pelle che ha una localizzazione tipicamente genitale e che va sotto il nome di Lichen
Scleroatrofico spesso accompagnato a prurito (in caso di intenso prurito dei genitali esterni escludere anche la presenza di
parassiti-ossiuri intestinali), patologia presente anche nei genitali esterni maschili che può essere causa di fimosi. E’ noto
che, poiché tutte le sinechie si risolvono spontaneamente alla pubertà, non devono essere trattate.
Devono essere trattate solo quando sintomatiche o quelle che interessano l’intera estensione delle piccole labbra (sinechie
complete), che potrebbero indurre la comparsa di sintomi. Le sinechie sintomatiche possono essere responsabili di una
condizione di ostacolo al flusso urinario, anche se difficilmente si arriva a quadri di ritenzione urinaria; più frequentemente il
mitto deve essere fatto a pressione, per vincere la resistenza creata dalle piccole labbra tenacemente incollate e pertanto si
assiste a strane posizioni che la bambina deve assumere per urinare senza bagnarsi completamente. Inoltre, una volta
svuotata la vescica, a monte delle piccole labbra permane un residuo di urine che può provocare irritazioni e predisporre ad
infezioni locali, alcune volte possono essere responsabile anche di infezioni delle vie urinarie. Talvolta può essere riferita la
difficoltà all’esecuzione di banali esercizi ginnici, perchè la divaricazione forzata delle gambe provoca dolore e, talvolta,
addirittura sanguinamenti per l’involontario scollamento delle sinechie. Quale e’ il trattamento più appropriato se sintomatiche
o potenzialmente tali e’ un argomento controverso. Sono state proposte varie modalità di trattamento: trattamento locale con
pomate a base di estrogeni considerato che la causa e’ proprio una carenza ormonale (in caso di lichen scleroatrofico va
sommata una crema cortisonica) o la lisi manuale delle sinechie (non e’ opportuno traumatizzare la bambina pertanto nei
casi selezionati in cui decidiamo di eseguire tale manovra applichiamo prima una crema anestetica) o associate. Con
l’applicazione di terapia estrogenica locale un’elevatissima percentuale di casi (dal 47 al 90% in Letteratura) va incontro a
risoluzione. Per i casi non del tutto risolti dalla terapia è possibile, sulla mucosa estrogenizzata, procedere
ambulatorialmente ad un delicato scollamento manuale, preceduto sempre dall’applicazione di un anestetico locale. Il
trattamento chirurgico in sala operatoria è ormai considerato anacronistico e, comunque, da riservarsi ai soli casi che
presentino controindicazioni assolute all’uso della terapia locale e non è sufficiente la lisi manuale ambulatoriale. La recidiva
delle sinechie delle piccole labbra è un evento particolarmente frequente (14 – 20%), qualunque sia stato il tipo di trattamento
eseguito. È significativamente più frequente quando la separazione delle piccole labbra sia stata eseguita con manovre
traumatiche condotte su mucosa non estrogenizzata. La somministrazione di pomata agli estrogeni può risolvere inoltre solo
transitoriamente il problema dell’ipoestrogenismo, perché in caso di sospensione della terapia la secchezza vulvare da
carenza estrogenica ritornerà come prima; per tale motivo occorre tener presente che bambine predisposte alla fusione
delle piccole labbra tenderanno con facilità a ripresentare lo stesso problema. Nello stesso tempo l’utilizzo a lungo di creme
estrogeniche sui genitali esterne alcune volte può far comparire segni di maturità sessuale come il telarca (sviluppo
ghiandole mammarie cioè il seno) e quindi ulteriori preoccupazioni per i genitori. Se si osservano particolari norme igieniche
e si esercita una quotidiana separazione delle labbra con delicatezza (senza ausilio di termometro usato spesso in modo
improprio in passato) durante le comuni manovre di pulizia personale (in questo caso e’ importante il ruolo e l’attenzione della
mamma) applicando eventualmente un blando emolliente/un olio lubrificante (alla vitamina E), anche per periodi prolungati, si
può cercare con un buon successo di evitare una recidiva.